Faça a sua análise onde teremos que avaliar em uma tabela a descrição do trabalho habitual, sugestão de mudança, barreiras e segurança do caso abaixo:
SITUAÇÃO: Queda de altura em montagem de plataforma em usina de cana de açúcar.
O Sr. K. é funcionário de uma empresa de montagem industrial, contratada por uma empresa fornecedora de material que presta serviço de montagem industrial para usina de produção de açúcar e álcool situada no interior de São Paulo. Trata-se de quarteirização de serviços para a montagem de plataforma metálica e esteiras de movimentação de bagaço de cana que abastece as caldeiras novas, que estão em vias de entrar em funcionamento aumentando a capacidade de produção da usina. A safra está tendo início no mês de abril e as caldeiras novas são fundamentais neste momento para a produção de vapor e energia para o processo de moagem e produção de açúcar e etanol. O Sr. K. iniciou seu trabalho na Usina em 18/03/2008, estava trabalhando na montagem da bica de bagaço de cana das caldeiras 10 e 11. As bicas são acessadas através de escadas metálicas e a locomoção dos trabalhadores é feita por plataforma em construção, situada a 21 metros de altura. A função do Sr. K é montador industrial. Segundo encarregado da empresa de montagem o trabalhador já tinha experiência com este tipo de serviço, mas, na usina, estava no primeiro mês de trabalho. A equipe fica alojada em pequena cidade próxima à Usina. A empresa contratada empregadora do Sr. K. faz solda e montagem, das esteiras e bicas de bagaço, instalação de cancelas e das grades do piso da plataforma de movimentação de pessoas. O prazo para a entrega do serviço foi fixado inicialmente em 10/04/2008, mas por falta de material e pelas chuvas ocorridas no período houve atraso na construção das fundações e o prazo foi dilatado inicialmente para entrega em 15/04. Este segundo prazo foi novamente prorrogado para 20/04,
um dia após a ocorrência do AT. Um dos indícios da existência de forte pressão temporal para a entrega do serviço é o fato de que durante os 25 dias trabalhados na usina o Sr. K não teve nenhuma folga, trabalhando sem interrupção em média 10,44 \mathrm{hs} / \mathrm{dia}. A equipe também observou que o Sr. K deixou de fazer horas extras apenas em dois dias desse período. A análise do cartão de pontos mostra que, em 25 dias, o Sr. K. trabalhou 261 horas, sendo que 54 \% deste total foram horas normais e os demais 46 \%, horas extras. No dia do acidente, dia 19 de abril, um sábado, o Sr. K. havia trabalhado 12 horas, e iria completar 14 hs de trabalho.
Segundo informado por um trabalhador da equipe do acidentado, a usina tinha data para iniciar a moagem da cana e a esteira tinha que estar pronta na data prevista, ou seja, em 20/04/2008. A pressão pela entrega do serviço é evidenciada na verbalização dos operadores: “A cobrança vem da usina, pois tem data marcada para começar a moer.”
Também foi constatado o risco de amputação por acesso de membros superiores e inferiores a pontos entrantes e partes móveis da esteira, durante a movimentação de pessoas ao seu lado. A esteira já estava em operação (em teste, segundo a empresa). As refeições dos trabalhadores eram feitas às 12 h 00 , mas quando os trabalhadores fazem horas extras, a refeição vem de um hotel, onde os trabalhadores ficam alojados. A refeição chega para os trabalhadores por volta das 20 h 00 , portanto os trabalhadores almoçavam às 12 h 00 e jantavam às 20 h 00 , permanecendo por 8 h 00 sem alimentação. Este período de trabalho é mantido “à base de água”, sendo que a mesma é fornecida no térreo, tendo o trabalhador que descer vinte e um metros de altura por meio de escada para beber água ou fazer suas necessidades fisiológicas. O trabalho realizado pelo Sr. K. (que sofreu o AT fatal) juntamente com o Sr. G., no dia 19/04/2008 consistia em centralizar suportes de borracha denominados de “cavaletes”, onde se move a esteira. Essa esteira de cavaco abastece as caldeiras novas. Existe um par de cavaletes, um a cada lado, a cada 2 metros da esteira. Sr. K. e Sr. G. trabalhavam em dupla centralizando os cavaletes um em cada lado da esteira.
O acidente e as mudanças na situação de trabalho
Por volta das 19:53 hs, após iniciar a chuva (garoa), o Sr. G. a pedido do encarregado para o serviço, vai avisar o soldador que estava no final da esteira soldando, enquanto o Sr. K. fica sozinho. Após ser orientado pelo encarregado, o Sr. K. caminha cerca de 9 metros pela plataforma ao lado da esteira para recolher os equipamentos e sobras de material que estava depositado no local de trabalho (Foto 2.1). Ao realizar este deslocamento sobre a plataforma, Sr. K. caiu por falha no piso (vão aberto sem a grade) da mesma. A queda foi percebida por um trabalhador da equipe por volta das 19 h 55 . O encarregado foi para o local e verificou que o Sr. K. tinha caído da altura de 21 metros. Foi chamado o resgate e o Sr . K. foi encaminhado direto para o IML. O trabalho era realizado à noite e a iluminação era suprida por refletor. Observa-se que entre o refletor e o local da queda existe barreira formada pela esteira de bagaço, ou seja, existia um sombreamento dificultando a visualização da falha no piso da plataforma que provavelmente contribuiu para o acidente.
A Foto mostra a distância percorrida pelo trabalhador até o local sem grade de proteção ( 9 metros) e a altura da queda 21 metros.
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Figure 1: Foto - A seta amarela indica o local que o SR. K. caiu
Tabela modelo para síntese da sua análise:
ITEM Descrição da Sugestão do item
Descrição do trabalho habitual
Mudança, barreiras e segurança
Barreiras
Segurança

Passo 1

O que o enunciado pede e quais informações ele dá (resumo e fatos úteis):
  • Pedido: elaborar uma análise em forma de tabela que contenha a descrição do trabalho habitual, sugestões de mudança, barreiras (às mudanças) e segurança (medidas) para o caso do acidente (queda de 21 m).
  • Fatos relevantes extraídos do texto:
    • Empresa de montagem (subcontratada) montando plataforma metálica e esteiras numa usina de açúcar/álcool.
    • Sr. K, montador industrial, trabalhando desde 18/03/2008; na usina há ~25 dias sem folga, média 10,44 h/dia; total de 261 h em 25 dias (54% horas normais, 46% horas extras).
    • No dia do acidente (19/04/2008), trabalhou 12 h e iria completar 14 h. Era sábado; houve pressão temporal para entregar até 20/04 (início da moagem).
    • Trabalho executado: centralizar “cavaletes” (suportes de borracha) em pares ao lado da esteira; equipe trabalhava em dupla (um em cada lado).
    • A altura da plataforma em construção: 21 metros. O trabalhador percorreu cerca de 9 metros pela plataforma até um local sem grade (vão aberto) e caiu por falha no piso (sem grade de proteção).
    • Trabalho noturno; iluminação por refletor. Havia sombreamento criado pela própria esteira entre o refletor e o local da queda (dificultou visualização da falha no piso).
    • Esteira já em operação (em teste). Risco de amputação por partes móveis e pontos entrantes. Material depositado na área de trabalho.
    • Condições de refeições e hidratação: almoço às 12:00; quando em horas extras, jantar chega às ~20:00; trabalhadores ficam 8 h sem alimentação e a água fica no térreo — implicando deslocamento de 21 m por escada para beber/ir ao banheiro.
    • Clima: chuva/garoa no momento; trabalhador ficou sozinho após colega ter comunicado outro soldador.
    • Resgate imediato e encaminhamento ao IML (óbito).

Passo 2

Como vou organizar a análise (método) — explicação didática rápida e sem jargões:
  • Objetivo prático: identificar o que deu errado (riscos e causas) e propor mudanças concretas, apontando as dificuldades práticas para implementá‑las e as medidas de segurança necessárias.
  • Ferramentas mentais simples que vou usar:
    1. Identificar perigos físicos (queda, amputação, iluminação, clima, fadiga, trabalho solitário, circulação de pessoas/material).
    2. Identificar causas (ficar sozinho, piso incompleto, ausência de proteção coletiva, iluminação inadequada, pressão por prazo, longas jornadas, esteira em operação).
    3. Aplicar a “hierarquia de controles” (explico abaixo) para priorizar medidas: eliminar → substituir → controles coletivos (barreiras, guarda-corpos, coberturas) → controles administrativos (procedimentos, treinamento, limitação de jornada) → EPI (último recurso).
  • Breve explicação da hierarquia de controles (para usar na prova): priorize sempre medidas que retirem o risco de forma permanente (por ex. concluir piso ou interditar área), depois proteções fixas (guardrails, tampas), depois regras/treinamento e, só se necessário, equipamentos de proteção individual.

Passo 3

Descrição do trabalho habitual (detalhada, passo a passo, com o que o trabalhador faz e os riscos associados)
  • Tarefa: montagem e centralização de cavaletes (suportes de borracha) que sustentam a esteira, em pares colocados a cada ~2 m; manutenção/montagem de grades do piso, solda e instalação de componentes.
  • Local: plataforma metálica em construção a ~21 m de altura, acessível por escada metálica; plataforma incompleta (trechos sem grelha/grade).
  • Condições típicas: trabalho noturno com refletor, esteira em teste/operação, deposito de materiais na plataforma, trabalho em dupla (mas às vezes um fica sozinho), exposição à chuva/garoa.
  • Riscos diretos do trabalho:
    • Queda de altura por piso ausente/falho (catástrofe em 21 m).
    • Amputação / aprisionamento por partes móveis da esteira se operando.
    • Queda de objetos sobre pessoas (material armazenado na plataforma).
    • Exaustão/fadiga, compromete atenção e tomada de decisão.
    • Visibilidade reduzida (sombreamento do refletor pela esteira, chuva).
    • Uso de ferramentas e solda (risco adicional de queimaduras, faíscas).
  • Observação prática: o trabalho deveria exigir que área estivesse segura (pisos com grelha/cobertura), esteira parada durante trabalhos próximos a partes móveis e dupla efetiva para segurança.

Passo 4

Identificação das causas imediatas e causas latentes (explicação didática)
  • Causas imediatas (o que permitiu a queda ocorrer agora):
    • Piso sem grelha/grade (vão aberto) — condição física que permitiu a queda.
    • Ausência de proteção coletiva (guardrail temporário, tapa ou sinalização efetiva).
    • Iluminação deficiente no ponto por sombreamento do refletor pela própria esteira.
    • Trabalhador deslocando-se sozinho por 9 m até o local sem proteção.
    • Condição climática (chuva/garoa) aumentando escorregamento e reduzindo visibilidade.
  • Causas latentes / sistêmicas (por que essas condições existiam):
    • Pressão temporal intensa para entrega (prazos adiados e forte cobrança da usina).
    • Jornadas longas e muitas horas extras → fadiga, diminuição de atenção.
    • Falha de coordenação entre contratante (usina), contratada (fornecedora) e subcontratada (empresa de montagem) sobre responsabilidades de segurança.
    • Falta de procedimentos formais: permissão de trabalho em altura, trabalho em zona com partes móveis, interrupção da esteira para trabalho próximo.
    • Gestão deficiente de alimentação/hidratação (8 h sem comida, água distante) e de pausas.
    • Falta de supervisão efetiva e de medidas temporárias de proteção do piso durante obra.

Passo 5

Princípios práticos para as sugestões de mudança (explicar como construir soluções que funcionam na prática)
  • Priorizar medidas permanentes e coletivas: fechar/recobrir piso, instalar guarda-corpos temporários, isolar área da esteira.
  • Controlar operação da fonte de risco: assegurar que a esteira esteja parada e bloqueada (procedimentos de Lockout/Tagout) quando pessoal trabalha ao lado ou acima de partes móveis.
  • Reduzir a exposição humana: proibir circulação desnecessária, limitar deslocamentos; usar caminhos seguros e marcados.
  • Gerenciar fadiga e ritmo de trabalho: limites de jornada, pausas programadas, revezamento e proibição de trabalho isolado em atividades críticas.
  • Melhorar condições básicas: iluminação adequada sem sombras, abrigo/andaimes seguros em clima adverso, fácil acesso à água e sanitários.
  • Formalizar responsabilidades entre usina, contratante e subcontratada por escrito (permits, JSA, supervisionamento).
  • Treinar e simular resgate: plano de resgate em altura, EPI com linha de vida e ancoragens, brigada de resgate.

Passo 6

Análise das barreiras à implementação das mudanças (quais dificuldades práticas podem ocorrer) e como contorná‑las
  • Barreira: pressão de prazo pela usina → pode levar a resistências em parar operações. Mitigação: acordos contratuais claros prevendo segurança como condição para operação; cláusulas de não início sem segurança; penalidade por operar sem condições seguras.
  • Barreira: custo e tempo para instalar proteções temporárias (grades, guarda‑corpos). Mitigação: incluir custos de proteção temporária no orçamento; usar soluções modulares pré-fabricadas que são rápidas de montar.
  • Barreira: esteira em teste/operacional e necessidade de testes para iniciar moagem. Mitigação: planejar períodos de teste em janelas curtas com pessoal mínimo e com sinalização e proteção, ou realizar testes sem trabalhadores na área, com supervisão do fabricante.
  • Barreira: logística de alimentação e água (distância, horário). Mitigação: prever refeições e água no local de trabalho durante turnos extras; escalonar turnos; garantir rotas curtas para hidratação/banheiro.
  • Barreira: cultura de risco e aceitação de horas extras. Mitigação: liderança visível da gestão, toolbox talks, políticas de não tolerância a trabalho inseguro, incentivo à reportação de condições inseguras.
  • Barreira: falta de pessoal qualificado para resgate em altura. Mitigação: treinar equipes locais e exigir certificação mínima para trabalho em altura; contratar brigada externa quando necessário.

Passo 7

Medidas de segurança concretas e medidas administrativas (passo a passo do que implantar primeiro, segundo, terceiro)
  • Medidas imediatas (para reduzir risco urgente):
    1. Interditar trânsito na área da plataforma onde o piso está incompleto até que seja coberta/gradeada ou até que exista proteção perimetral temporária.
    2. Parar operação da esteira sempre que pessoas precisarem trabalhar no vão lateral; aplicar procedimento Lockout/Tagout para partes móveis.
    3. Instalar proteção temporária: tampas, placas de aço/wooddeck, guarda‑corpos temporários e rodapés nas aberturas.
    4. Melhorar iluminação direcional que elimine sombras — instalar refletores adicionais ou luz portátil junto ao trecho de trabalho.
    5. Proibir trabalho isolado (single person) em altura em atividades de risco; exigir trabalho em dupla com comunicação constante.
  • Medidas administrativas e organizacionais:
    1. Implementar Permissão de Trabalho para atividades em altura e junto a partes móveis; avaliação de risco (JSA) antes do início do turno.
    2. Limitar jornada e horas extras: proibir jornadas que excedam limites razoáveis (ex.: máximo 12 h/dia de forma excepcional com controle) e garantir folgas regulares; rodízio de pessoal.
    3. Garantir alimentação e hidratação no local em turnos de noite/horas extras; pausas de segurança programadas.
    4. Treinamento obrigatório: trabalho em altura, reconhecimento de riscos de partes móveis, uso de linhas de vida, ancoragens, EPI e comportamento seguro na chuva.
    5. Plano de resgate em altura e simulados; disponibilizar equipamento de resgate (cordas, talhas, kit de emergência) e pessoal treinado.
    6. Registro e monitoramento de condições meteorológicas com limitação de trabalho exposto em chuva/vento acima de limites.
  • Medidas de longo prazo (projetual e contratual):
    1. Alterar contratos para explicitar responsabilidades em segurança entre usina, contratante e subcontratada (quem arca com proteção temporária, supervisão, alimentação, EPI).
    2. Projeto de execuções que priorize caminhos seguros de passagem e áreas livres de operação de equipamentos durante montagem.
    3. Padronizar checklists diários de segurança antes do início do turno (pisos, guarda-corpos, iluminação, travamento de máquinas).

Passo 8

Como escrever isso na tabela final (formato pedido) — explicação prática sobre o que vou colocar em cada célula
  • Linha “Descrição do trabalho habitual”: descreverei a atividade (montagem, centralização de cavaletes, trabalho em plataforma a 21 m, esteira em teste, turnos longos).
  • Linha “Mudança, barreiras e segurança”: colocarei as sugestões de mudança (imediatas, administrativas e de longo prazo), e relacionarei as barreiras principais à sua implementação.
  • Linha “Barreiras”: separarei as barreiras operacionais/contratuais/culturais e formas práticas de superá‑las.
  • Linha “Segurança”: listarei medidas concretas e priorizadas (ordem de implementação), explicando o porquê de cada uma, em linguagem objetiva para o gerente aplicar.

Passo 9

Preparação final: vou sintetizar tudo na tabela conforme o modelo pedido (a tabela final está abaixo na seção de resposta). A tabela foi construída com priorização prática (o que fazer primeiro) e com indicação das barreiras e soluções.

Resposta

ITEM: Descrição do trabalho habitual
Descrição da Sugestão do item: Montagem e centralização manual de “cavaletes” (suportes de borracha) ao lado de uma esteira em construção; trabalho em plataforma metálica a cerca de 21 m de altura, acesso por escada; esteira em teste/operação; circulação de materiais e ferramentas na plataforma; trabalho noturno; equipe normalmente em dupla, mas ocorrências de trabalho sozinho; jornadas longas com muitas horas extras; alimentação/hidratação distante do local de trabalho.
ITEM: Mudança, barreiras e segurança
Descrição da Sugestão do item: Mudanças imediatas: interditar trechos de piso sem grelha até instalação de proteção; parar/isolamento da esteira (Lockout/Tagout) durante trabalhos próximos a partes móveis; instalação de guarda‑corpos/tampas temporárias nas aberturas; iluminação suplementar que elimine sombreado; proibição de trabalho isolado em altura; fornecimento de refeições e água no local durante turnos extras; implementação de Permissão de Trabalho em altura e JSA diários; treinamento obrigatório em trabalho em altura e resgate; plano de resgate e equipamento disponível; limitar jornadas e controlar horas extras. Mudanças de médio/longo prazo: inclusão contratual de responsabilidade pela segurança e provisão de proteções temporárias, projeto que minimize circulação em áreas com partes móveis e padronização de rotas seguras.
ITEM: Barreiras
Descrição da Sugestão do item: Principais barreiras: pressão de prazo da usina (resistência a paradas/testes), custos e tempo para instalar proteções temporárias, necessidade operacional de testes na esteira, cultura de aceitação de horas extras, logística de alimentação/hidratação, possível falta de pessoal treinado para resgate. Formas de vencer as barreiras: cláusulas contratuais que condicionem operação à segurança; uso de soluções modulares rápidas para guarda‑corpos e tampas; agendamento de janelas de teste sem equipes na área; política clara de não permitir trabalho inseguro e incentivos para reportar riscos; prover alimentação/hidratação no local; treinar brigada de resgate ou contratar serviço especializado.
ITEM: Segurança
Descrição da Sugestão do item: Medidas práticas priorizadas:
  1. Imediato (24–72 h): interditar área com piso incompleto; instalar coberturas temporárias/tampas e guarda‑corpos; parar e bloquear a esteira para trabalhos lateralizados; melhorar iluminação direta e posicionada para eliminar sombras; proibir deslocamento não essencial na plataforma e trabalho solitário em pontos críticos; disponibilizar água e refeições no local durante turnos extras.
  2. Administrativo (1–7 dias): exigir Permissão de Trabalho (PTW) para atividades em altura, JSA antes do turno, checklist diário de condições do piso/iluminação/guardrails; limitar jornada e controlar horas extras; toolbox talks sobre riscos e procedimentos; registro de inspeção e responsáveis.
  3. Treinamento e equipamento (1–30 dias): treinar toda equipe em trabalho em altura, uso de linhas de vida, ancoragens e resgate; certificar supervisores; fornecer EPI adequados (cinto/linha de vida, capacete com jugular, calçado anti‑deslizante) como complemento às proteções coletivas; dispor de equipamento de resgate pronto.
  4. Contratual e projetual (30+ dias): revisar contratos para atribuição clara de responsabilidades em segurança, incorporar requisitos de proteção temporária no escopo, planejar execução de montagem com rotas seguras e minimizar trabalho ao lado de peças em operação. Medidas de verificação: auditorias de segurança pré‑turno e não liberação de trabalho sem conformidade; simulações de emergência; registros de horas e folgas para prevenir fadiga.

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